miércoles, 13 de febrero de 2008

ISQUEMIA MESENTÉRICA



La isquemia mesentérica se define como un déficit circulatorio (total o parcial) con respecto a los requerimientos intestinales. Corresponde a una entidad subdiagnosticada, pues sólo es posible reconocerla cuando debuta catastróficamente como infarto, o cuando el clínico sospecha su presencia ante una historia de dolor abdominal crónico y progresivo. El diagnóstico precoz logrará mejorar el pronóstico, pero aún la mortalidad es cercana a 70%.

Lo más importante en su manejo es:

- Reconocimiento precoz.

- Adecuado estudio diagnóstico.

- Tratamiento agresivo.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN INTESTINAL

El intestino se nutre principalmente de tres arterias originadas en la aorta: tronco celíaco, mesentérica superior (la más importante, pues irriga yeyuno, íleon, colon ascendente y transverso, hasta el ángulo esplénico) y

mesentérica inferior. Existe además una red colateral a través de la arcada de Riolano y la arteria marginal de Drummond. Se ha establecido que se producirá isquemia, sólo cuando exista compromiso de al menos dos de estos territorios vasculares, debido al efecto compensatorio de las colaterales. En eventos crónicos, existe un

mayor desarrollo de colaterales, que contribuye a disminuir el impacto de la isquemia y por ende una reducción de síntomas severos.

En ayunas, el intestino delgado recibe el 10% del gasto cardíaco y luego de una ingesta alimentaria, aumenta al 20%. El 75% de este flujo sanguíneo se destina a la mucosa y submucosa, debido a su alto requerimiento

metabólico.

Por lo tanto, en situación de isquemia, éstos son los primeros territorios afectados. Se activan enzimas lisosomales, interleukinas y radicales libres, produciéndose edema parietal y hemorragia submucosa. La permeabilidad intestinal aumenta, favoreciendo el pasaje de gérmenes (traslocación bacteriana). En el

músculo intestinal se produce un aumento inicial del tono, para luego evolucionar a atonía, dilatación y necrosis trasmural.

Los fenómenos isquémicos intestinales corresponderían al 1% de los pacientes con abdomen agudo. Cuanto más rápida sea su instalación y mayor su extensión, peor es el pronóstico, debido al mayor riesgo de desarrollar necrosis intestinal.

De instalación aguda se incluye: Isquemia arterial mesentérica aguda (embolía,trombosis y no-oclusiva), Trombosis venosa mesentérica y Colitis isquémica. De instalación lenta y evolución crónica se

considera la Isquemia arterial mesentérica crónica.

Isquemia arterial mesentérica aguda

La forma más frecuente de isquemia mesentérica aguda es resultado de una embolía arterial, cuyo origen es habitualmente cardíaco.

Un 6% de las embolías periféricas afectan la arteria mesentérica superior. También es posible observar otras formas de isquemia arterial aguda, como son la trombosis arterial aguda, la trombosis venosa mesentérica y la

isquemia mesentérica no-oclusiva. La isquemia aguda trombo-embólica correspondería al 0,6% de las causas de muerte, con una incidencia de 8,6/100.000 personas-año, incrementándose exponencialmente con la edad. La frecuencia de esta patología es de 8,8 casos en 1.000 operaciones de urgencia (PUC 1983-89). Por lo agudo de su ocurrencia, sin opción de desarrollar más colaterales, existe alto riesgo de infarto intestinal. La mortalidad de este evento agudo es de aproximadamente 70% (59- 93%), por lo que el diagnóstico precoz es el

principal factor con impacto en la sobrevida.

En una serie cuya necropsia confirmó la isquemia mesentérica como causa de muerte, existió sospecha clínica sólo en 33%.

La embolía arterial mesentérica se debe al impacto de trombos en la arteria mesentérica superior, originados en el corazón. Habitualmente son secundarios a arritmias (fibrilación auricular), pero también a valvulopatías,

prótesis valvulares, endocarditis con vegetaciones, miocardiopatías dilatadas, IAM reciente. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta esta posibilidad, y se debe plantear ante dolor abdominal súbito. En

una serie de casos con embolía mesentérica, se detectó fibrilación auricular en el 95%, y 30%

tenían eventos embólicos sincrónicos.

Los síntomas atribuibles son dolor abdominal agudo (88 - 95%), vómitos (75 - 82%), diarrea

(57 - 70%), embolía previa (33 - 48%) y signos peritoneales de ingreso (17%).

La trombosis arterial mesentérica deriva de patología ateroesclerótica crónica que compromete

muchos territorios, entre ellos el mesentérico superior. Aproximadamente 50% tienen historia de dolor abdominal crónico postprandial.

Puede asociarse con enfermedad ATE carotídea, coronaria, renal y de extremidades

inferiores. Comparte los factores de riesgo, como son hipertensión arterial crónica, tabaquismo, dislipidemia y diabetes entre otros.

La isquemia mesentérica no oclusiva, corresponde a la reducción significativa del flujo secundario a vasoespasmo. Su incidencia oscila entre 12 - 50% de los accidentes vasculares mesentéricos. Es de especial

importancia en cirugía coronaria, shock de cualquier etiología, insuficiencia cardíaca, arritmia, hemodiálisis con marcada hipotensión, sepsis, pancreatitis con hipovolemia, vasoconstrictores esplácnicos y digitálicos.

Lo característico de la isquemia arterial mesentérica aguda se puede resumir en las

siguientes fases evolutivas:

1. Dolor y aumento en peristaltismo.

2. Íleo y atenuación transitoria del dolor.

3. Signos de irritación peritoneal por progresión de la necrosis.

4. Sepsis por traslocación bacteriana y shock séptico.

El laboratorio es inespecífico, pudiendo detectarse leucocitosis, desviación a izquierda y elevación de proteína C reactiva. Además, acidosis metabólica, azotemia pre-renal, elevación de amilasas, aumento de hematocrito

por hemoconcentración.

Con estudio de imágenes, también es difícil un diagnóstico de certeza. La radiografía simple de abdomen puede ser normal en 25%, especialmente en etapas iniciales. Los signos radiológicos son tardíos, implicando mayor

mortalidad (íleo de grado variable, líquido interasas, impresiones digitales del intestino, neumatosis intestinal, gas en la porta). La ecotomografía doppler-duplex tiene sensibilidad de 70 - 89% y especificidad de 92 - 100%, sin

embargo, no es útil en detectar émbolos distales en la arteria mesentérica. La tomografía axial

computada también presenta hallazgos inespecíficos y tardíos, con sensibilidad de 65%, al considerar trombo arterial, gas intramural o portal, pérdida de contraste en pared intestinal, infarto esplénico o hepático.

Los signos que se correlacionan con mayor tasa de necrosis intestinal son: gas intramural, dilatación de intestino delgado, pobre

reforzamiento de mucosa en áreas de pared engrosada. La angiografía diagnóstica posee

sensibilidad de 74 - 100% y especificidad cercana al 100%.

El tratamiento incluye medidas generales de reanimación: hidratación e.v., oxigenación, protección gástrica e.v., SNG si presenta vómitos o marcada distensión abdominal, anticoagulación e.v con heparina, antibióticos

de amplio espectro (cobertura gram negativos y anaerobios), estabilizar presión arterial y manejar arritmias.

Confirmar el diagnóstico con angiografía en caso de isquemia arterial aguda y planear el tratamiento. Casi siempre el tratamiento es quirúrgico en embolías. En aislados casos de pacientes sin síntomas de irritación peritoneal es posible intentar la administración de papaverina e.v. en la angiografía. Cuando se indica cirugía en los casos de embolía, se realizará una arteriotomía transversa con embolectomía por Fogarty, revisando la

vitalidad intestinal en 30 min, para definir si requiere resección de segmentos no viables.

En caso de duda, se puede realizar laparotomía contenida y "second look" en 6 a 12 horas.

En caso de trombosis, se debe revascularizar con material autólogo, construyendo puente

aorto-mesentérico (idealmente anterógrado), evaluar la vitalidad intestinal y resecar los segmentos necróticos, también con alternativa de "second look".

En caso de isquemia mesentérica aguda no oclusiva, el manejo será angiográfico mediante infusión de vasodilatadores (papaverina), excepto cuando se sospeche infarto intestinal constituido, en que irá a resección segmentaria.

Trombosis venosa mesentérica

La trombosis venosa mesentérica (TVM) es de aparición brusca, y hasta en 80% se puede detectar algún factor predisponente.

Habitualmente resulta de la interacción de estados de hipercoagulabilidad y factores infecciosos locales intraaabdominales, o incluso traumáticos. Aproximadamente un 10- 15% de los pacientes con isquemia

mesentérica aguda tiene TVM.

Se debe investigar déficit de Antitrombina III, déficit de proteína C, déficit de proteína S, resistencia a la proteína C activada, déficit de homocisteína, síndrome antifosfolípidos, como procoagulantes. De los factores infecciosos

locales, descartar apendicitis, diverticulitis, infecciones ginecológicas. Otros factores protrombóticos serían tabaquismo, cirrosis, tumores malignos, anticonceptivos orales. El síntoma predominante es el dolor abdominal,

difuso e intermitente, a veces de días o semanas de evolución. Puede cursar con distensión abdominal (43%), irritación peritoneal (30%) y fiebre (25%). Los vómitos, diarrea y sangrado digestivo generalmente son más tardíos.

El laboratorio también es inespecífico. Con respecto a imágenes, el TAC es más útil en la trombosis venosa mesentérica, donde principalmente revela el trombo venoso y el significativo edema de asas intestinales. Esto

se aprecia con mayor facilidad en el scanner multicorte helicoidal, que permite realizar reconstrucciones.

El tratamiento, además de las medidas generales ya mencionadas y de antibioticoterapia, considera la anticoagulación por un periodo de 3 - 6 meses, y sólo se realizará resección segmentaria en caso de documentar

áreas de infarto.

Colitis isquémica

Es la forma más común de isquemia intestinal, generalmente en mayores de 60 años, que compromete en forma variable, por lo que no es posible estimar su real incidencia. Se puede asociar a cirugía de by-pass coronario o

cirugía aórtica, vasculitis, infecciones CMV,

E. coli

(0157:H7), trombofilias, fármacos (anticonceptivos orales y estrógenos), drogas (cocaína), ejercicio prolongado (maratón), hipotensión mantenida, lesiones obstructivas

de colon (carcinoma, diverticulitis). En ocasiones se logra demostrar un período previo de bajo flujo cardíaco (hemorragia, shock, infarto miocárdico, arritmias). Las áreas más comprometidas son ángulo esplénico, unión

recto-sigmoidea y colon descendente, que son áreas de flujo límite anastomótico.

Los síntomas clásicos son dolor abdominal leve a moderado, diarrea y sangrado intestinal bajo no masivo, leve resistencia abdominal.

Sin embargo, el espectro de manifestaciones

dependerá de la profundidad del daño vascular, distinguiendo:

a) Colopatía reversible (hemorragia submucosa o intramural).

b) Colitis transitoria.

c) Colitis crónica.

d) Estenosis.

e) Gangrena.

f) Colitis fulminante universal.

En el tejido se observa progresivamente, edema y hemorragia en mucosa y submucosa, que se traduce en sangre que se exterioriza vía rectal. Surgen macrófagos cargados con hemosiderina, hallazgo común en las biopsias

de estos pacientes. Cuando el daño es moderado se producirá una ulceración, que se reparará con tejido de granulación. Si la lesión es profunda, las capas musculares destruidas se reemplazan por tejido fibrinoide, que da origen a fibrosis y posterior estenosis del segmento comprometido. La gangrena y perforación son la expresión del daño transmural fulminante.

En el período agudo, el diagnóstico diferencial se realiza con colitis ulcerosa, colitis infecciosa (incluyendo

Clostridium

) y diverticulitis. Las formas más severas pueden ser indistinguibles de una isquemia mesentérica

superior. En fase crónica, si existe estenosis, se debe diferenciar de carcinoma, linfoma y enfermedad de Crohn.

El laboratorio es inespecífico. En cuanto a imágenes, el examen de elección en pacientes con radiografía normal y sin signos peritoneales, es la colonoscopía. Realizarla sin sobredistender, permite tomar biopsias en las áreas

afectadas. Una radiografía simple de abdomen, que demuestre neumoperitoneo, aire intramural (neumatosis) o aire en la vena porta, significa isquemia avanzada o infarto colónico y se debe proceder inmediatamente a una laparotomía exploradora. Generalmente, la arteriografía no es de utilidad.

El tratamiento incluye reposo intestinal, hidratación e.v., protección gástrica e.v., antibióticos de amplio espectro, estabilizar presión arterial, suspender vasoconstrictores y digitálicos. El 80 - 85% mejora con estas

medidas. La terapia quirúrgica resectiva se reserva para casos con signos peritoneales, sangrado masivo, colitis fulminante con megacolon tóxico, síntomas persistentes más de 2 - 3 semanas o enteropatía pierde proteínas,

episodios recurrentes de sepsis sin otro origen, estenosis colónica sintomática. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con gangrena colónica, y según la situación se opta por resección con colostomía Hartmann o colectomía total con ileostomía.

Isquemia mesentérica crónica

Corresponde a la expresión de la enfermedad ateromatosa oclusiva a nivel visceral, sin embargo, infrecuentemente puede deberse a arteritis, displasia fibrosa u otras arteriopatías.

Considerando la rica red anastomótica, la angina mesentérica crónica suele presentarse cuando existe estenosis en dos o tres troncos arteriales principales. Los síntomas incluyen dolor abdominal postprandial precoz (15 - 30

minutos post-ingesta), generalmente cólico, progresivo, en área periumbilical e irradiada a flancos (84 - 100%), acompañándose de baja de peso al reducir la ingesta alimentaria para evitar el dolor (79 - 98%). Además, puede

presentar náuseas, vómitos o diarrea (37 - 54%).

En algunos casos puede auscultarse un soplo abdominal epigástrico (75 - 100%) o encontrar evidencias de enfermedad arterial oclusiva en otras localizaciones (34 - 66%) (carótida, renal, extremidades inferiores, corazón). No existen alteraciones de laboratorio que sugieran esta condición, pero frecuentemente son usuarios

de analgésicos y AINEs, pudiendo presentar efectos secundarios de éstos.

La ecotomografía doppler-duplex puede determinar las características del flujo en el territorio mesentérico, y además puede observar el comportamiento 30 minutos luego de una comida de prueba. Un peak sistólico mayor de 275 cm/seg o bien la ausencia de señal, predicen una estenosis mayor de 70% (sensibilidad y especificidad de 80%). Sin embargo, el goldstandard es la angiografía, que permite certificar el grado de obstrucción y definir las

características anatómicas previo a la elección de algún método de revascularización. Tener presente que la angiografía es un procedimiento invasivo, toma tiempo y es potencialmente nefrotóxica.

El tratamiento de elección era quirúrgico en estos casos, mediante la construcción de

puentes aorto-mesentéricos (con material autólogo o protésico). Los resultados demuestran una tasa de éxito de 59 - 100%, mortalidad en

procedimiento de 0 - 16% y recurrencia de 0 -26%, con una sobrevida acumulativa a 5 años de 81 - 86%. La cirugía se recomienda actualmente en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, menores de 70 años y con escasa o

nula comorbilidad. La creciente proporción de pacientes añosos con múltiples patologías, desarrolló como alternativa la angioplastía, que sumado a la instalación de stent otorga una tasa de éxito de 79 - 100%, mortalidad en procedimiento de 0 - 13%, y una tasa de recurrencia de 4 - 16% en seguimiento de 24 -53 meses. La sobrevida a 5 años en una serie fue de 76%.

A pesar que en series comparativas se observa mayor tendencia a recurrencia de síntomas en pacientes tratados con angioplastía, los resultados son auspiciosos, y probablemente en el futuro esta técnica sea aplicada no sólo a

pacientes de elevado riesgo quirúrgico.

CAUSAS INFRECUENTES DE ISQUEMIA MESENTÉRICA

Se incluyen causas mecánicas (con lesión de arterias mesentéricas), drogas (Digitálicos, Ergotamina, Anticonceptivos, Estrógenos, Diuréticos, Cocaína, Pitresina, Pseudoefedrina, Dopamina, Vasopresina, 5- Fluouracilo), policitemias e hipercoagulabilidad, vasculitis (LES, tromboangeítis) y radioterapia.

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